PATOLOGIA MOLECULAR Y DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

La identificación de la lesión de la piel se procede a la realización de una biopsia con lo cual se obtiene la confirmación histológica.  La similitud estructural e histoquímica entre la célula de Merkel y el carcinoma de la célula de Merkel apoyan este supuesto origen. Sin embargo, existen ciertos aspectos en contra de este argumento. Por ejemplo, se ha observado que el cáncer de células de Merkel y la célula de Merkel tienen diferente ubicación en la piel (dermis y epidermis respectivamente) y además el cáncer de células de Merkel  no expresa ciertos péptidos específicos de la célula de Merkel,  como el péptido intestinal vasoactivo. Un punto de vista intermedio plantea que el origen del cáncer de células de Merkel esta asociado a una célula madre inmadura, totí potencial que adquiere características neuroendocrinas durante su malignización. Este mismo concepto explicaría la coexistencia del cáncer de células de Merkel con carcinoma escamoso de la piel. El cáncer de células de Merkel sigue siendo un gran desafío diagnóstico para los patólogos y una eventual falta de exactitud diagnóstica puede tener repercusiones potencialmente serias. Al momento del diagnóstico se debe considerar que existen algunas entidades histológicas que comparten similitudes que pueden desorientar el diagnóstico de cáncer de células de Merkel, tales como algunos tipos de carcinoma de células pequeñas (especialmente de pulmón), tumor carcinoide metastásico, neuroblastoma, algunos tipos de melanoma, linfoma y carcinoma escamoso.

En la histología se observan tinciones intensamente basófilas y características nucleares prominentes, como cromatina dispersa. Los nucléolos se han descrito como prominentes, múltiples y aumentados de tamaño. Existe presencia de mitosis abundantes y se ha visto que es posible encontrar focos de necrosis. La epidermis está habitualmente respetada, puesto que el cáncer de células de Merkel involucra dermis y en algunos casos puede extenderse al tejido celular subcutáneo. Histológicamente se describen dos patrones, uno nodular y/o difuso, similar al linfoma, y otro con células tumorales dispuestas en nidos, cordones y trabéculassiendo lo más habitual la combinación de ambos dentro del mismo tumor (patrón mixto). Estas ramificaciones son el trabeculado que observó Toker. Clínicamente este hallazgo carece de relevancia.

 

Carcinoma de células de Merkel. Se observa núcleos prominentes, cromatina dispersa y alto grado de mitosis (hematoxilina eosina 400 x).

El diagnóstico histológico del cáncer de células de Merkel  definitivo se hace mediante hematoxilina eosina y técnicas inmunohistoquímicas o microscopía electrónica siendo además fundamental considerar los aspectos clínicos.

Inmunohistoquímica: El cáncer de células de Merkel expresa marcadores neuroendocrinos y para citoqueratinas epiteliales, los cuales permiten diferenciarlo de otros tumores La enolasaneuroespecífica es el marcador más constante (60-100%) descrito en el cáncer de células de Merkel. Dentro de las citoqueratinas (CK) es predominante la citoqueratina 20 (CK20) la cual es positiva en el 97% de los casos y se ha convertido en uno de los principales pilares para el diagnóstico del cáncer de células de Merkel. Su patrón característico se describe como una agregación inusual de las queratinas, formando una joroba adyacente al núcleo; este patrón perinuclear (infrecuente de encontrar en otros tipos histológicos) confirma el diagnóstico. Si bien la CK20 es positiva en la mayoría de carcinomas neuroendocrinos sólo se expresa en aproximadamente el 3% de los tumores microcíticos de pulmón. Por el contrario, el TTF-1 (thyroidtranscription factor-1) positivo en múltiples tumores incluido el microcítico pulmonar, no es expresado en el cáncer de células de Merkel. Todo esto sugiere que la combinación de ambos marcadores podría ayudar en el diagnóstico diferencial entre estas dos neoplasias malignas. El antígeno de membrana epitelial (EMA) y BEP – EP4 también pueden expresarse en el cáncer de células de Merkel. El cáncer de células de Merkel es negativo para S100 y para antígeno común de leucocitos.