TRATAMIENTO

El manejo del cáncer de células de Merkel es controvertido y aún no existen ensayos terapéuticos controlados para esta patología que aseguren un esquema terapéutico 100% efectivo. En la literatura se proponen diferentes esquemas, descritos a continuación, no obstante en la mayoría de los casos la cirugía sigue siendo la alternativa terapéutica por excelencia. Habitualmente, se indica escisión quirúrgica amplia radioterapia postoperatoria y se sugiere biopsia del linfonodo centinela. En un análisis de 22 publicaciones se encontró que el tratamiento más utilizado y que optimizó la sobrevida y la tasa de recurrencia fue la cirugía más radioterapia. Un estudio de 38 pacientes encontró un incremento en la sobrevida libre de recurrencia al comparar la cirugía sin radioterapia con el tratamiento con radioterapia, 75.2% vs. 52.9% (P: 0.02).                                                                                                                             El uso de quimioterapia coadyuvante no ha demostrado que mejore la sobrevida y se ha visto que deteriora la calidad de vida, por lo que aún no está clara su indicación.                                  Para la enfermedad local se recomienda una resección amplia con 2 a 3 cm de margen libre, lo que muchas veces no es posible si la lesión se encuentra en zonas especiales como cara. Se ha propuesto para este problema la microcirugía de Mohs, la cual se ha visto que es más efectiva en el control de la enfermedad local, además como el tumor tiende a crecer verticalmente, esta técnica permite resecar el compromiso a profundidad (incluso músculo), permitiendo resecar la totalidad del tumor. La microcirugía de Mohs permite reducir los márgenes a 1,5 cm.                La resección linfonodal ha demostrado disminuir la metástasis a distancia, pero no se ha establecido aún su efecto en la sobrevida. Se ha descrito que disminuye la recurrencia de un 65% a un 27%. Todavía se discute si es preferible optar por la biopsia del linfonodo centinela o por la resección linfonodal electiva. La biopsia del linfonodo centinela ha mostrado ser muy útil en la determinación del estadio de la enfermedad, tratamiento y pronóstico.                                La radioterapia postoperatoria en el lugar de la lesión primaria, en los linfonodos regionales y en los linfonodos positivos en la enfermedad diseminada (con o sin resección de linfonodos), disminuiría en la mayoría de los pacientes la recurrencia de la enfermedad, y también ayudaría en los casos en que la resección total del primario no es posible.                                                 El uso de quimioterapia  aún no está recomendada como protocolo de tratamiento y a pesar de que algunos cánceres de células de Merkel son quimiosensible no existen experiencias que demuestren una real utilidad. Por otra parte, la mayoría de los pacientes son de edad avanzada y no vulnerable a quimioterapias agresivas. Las drogas más utilizadas son las usadas en cáncer de células pequeñas del pulmón y en tumores neuroendocrinos. El esquema que más se recomienda en la literatura es la combinación de carboplatino y etoposide. Otros agentes utilizados incluyen doxorubicina, vincristina, ciclofosfamida, VP–16 y con menor frecuencia se opta por vinblastina, con antraciclinas y 5- fluorouracilo. Los estudios se han realizado principalmente en pacientes con enfermedad local o locorregional.                                           

Se han estudiado ciertos aspectos que apoyan la no utilización de la quimioterapia en CCM:

-          La quimioterapia coadyuvante no ha demostrado aumentar la sobrevida; un estudio mostró que la sobrevida a 4 años en un grupo de 23 pacientes tratados con QMT fue de 42%, comparado con otro grupo de 53 pacientes que no recibió QMT en donde la sobrevida fue de 60%.

-          La quimioterapia está asociada con mortalidad ligada a tratamiento; el reporte con mayor número de pacientes  mostró muerte por toxicidad en un 3,4% y dentro de los pacientes mayores de 65 años un 16% murió por complicaciones de las drogas.

-          La quimioterapia implica mayor morbilidad. Al respecto en el más grande ensayo clínico realizado, un 63% experimentó toxicidad cutánea grave con descamación en las zonas irradiadas y un 40% de los pacientes fue hospitalizado por neutropenia.

-          El uso de quimioterapia ha sido sugerida en tumores biológicamente diferentes al CCM; por ejemplo el cáncer de células pequeñas de pulmón responde a QMT, pero esta neoplasia maligna tiene presentación, pronóstico y comportamiento diferente al cáncer de células de Merkel.

-          Frecuentemente se observa resistencia a la quimioterapia. Inicialmente sólo un 40 a 70% de los CCM son sensibles a la quimioterapia con una respuesta parcial o completa.

-          El sistema inmune es fundamental para controlar el CCM y se han observado pronósticos más deletéreos en pacientes inmunocomprometidos.

 

 

Considerando los estadios del CCM se proponen las siguientes alternativas terapéuticas:

-          Estadio I: Cirugía con resección amplia mediante cirugía convencional o técnica de Mohs más radioterapia postoperatoria. En la mayoría de los estudios se recomienda el uso de la biopsia del linfonodo centinela. Con este esquema se ha visto una sobrevida a 5 años de 64%. La disección electiva de linfonodos es el único factor que afecta y aumentaría la sobrevida libre de enfermedad. La radioterapia sigue siendo recomendada para el control locorregional aunque no asegura la ocurrencia de diseminación a distancia (36%). La microcirugía de Mohs es considerada la mejor opción del control del primario (menos recurrencia local) y su rendimiento se optimiza si se añade radioterapia. Se ha establecido que la recurrencia local aumenta cuando no se han logrado márgenes adecuados y no se ha complementado con radiación postoperatoria. En general reciben rangos de 30 a 70 Gy o de 45 a 50 Gy de radioterapia. La QMT continúa teniendo un uso experimental.

-          Estadio II: Debe considerarse la resección quirúrgica de la lesión primaria, disección linfonodal y radioterapia (50 a 60 Gy) en el sitio del primario y en los territorios linfonodales regionales. La quimioterapia debe ser considerada juiciosamente y sólo en pacientes de alto riesgo.

-          Estadio III: Los órganos más afectados por metástasis del CCM son hígado, hueso, pulmón, cerebro y piel. El tratamiento consiste en quimioterapia (para pacientes con enfermedad generalizada o enfermedad local avanzada), radioterapia paliativa (en hueso, cerebro y piel) y si es posible cirugía en algunos casos⁶. El pronóstico de estos pacientes es ominoso, se estima una sobrevida de alrededor de 8 meses entre el diagnóstico y la muerte.

-          La toxicidad de los tratamientos efectuados es reportada escasamente. En una serie de 53 pacientes tratados con cirugía, radioterapia y quimioterapia se observaron reacciones cutáneas de grados 3 y 4, neutropenia grado 3 y neutropenia febril. En los pacientes que mostraron reacciones tóxicas agudas se constató una disminución en la calidad de vida. En un estudio de 107 pacientes que sólo recibieron quimioterapia el efecto adverso que ocurrió con mayor frecuencia fue la mielosupresión y la agranulocitopenia; se registraron 9 muertes, de las cuales 7 fueron secundarias al tratamiento quimioterápico de primera línea y 2 al tratamiento de segunda línea. El shock séptico asociado a neutropenia febril fue la causa relacionada al tratamiento más frecuente.